وبلاگ تخصصی پرستاری کودکان

تغذيه در دوران نوزادی

دو سال اول زندگي در بر دارنده رشد سريع جسمي و شخصيتي و تغييرات زيادي است كه بر روي تغذيه نوزاد موثراند. تنوع و نوع رژيم غذايي دريافتي نوزاد، بر عملكرد و رفتارهاي محيطي او موثر است. نوزاد سالمي كه به خوبي تغذيه شده است، انرژي كافي براي آموختن از محيط اطراف و پاسخ دادن به رفتارهاي والدين خود و عكسالعمل نشان دادن به آموزشهاي اطرافيان را خواهد داشت.

رشد فيزيولوژيك

سن جنيني، وزن دوران حاملگي مادر و وزن گيري مادر در طول حاملگي عواملي اند كه بر وزن نوزاد موثراند. بعد از تولد، رشد نوزاد تحت تاثير ژنتيك و تغذيه است. اكثر نوزاداني كه از نظر ژزنتيكي بايد رشد خوب و سريع داشته باشند، در طي 3 تا 6 ماه اول تولد، در اين مسير قرار مي گيرند. با اين حال، 10 درصد نوزاداني كه از نظر ژنتيكي انتظار مي رود كه رشد خوبي داشته باشند، در طي يك سال اول تولد، به اين رشد مطلوب نخواهند رسيد. نوزاداني كه هنگام تولد درشت هستند، رشد كندي داشته و عموما تا پايان 13 ماه اول تولد به رشد مطلوب خود نخواهند رسيد.

نوزادان در طول چند روز اول زندگي خود، مقداري از وزنشان را از دست مي دهند، اما وزن هنگام تولد انها در طول 7 تا 10 روز اول تولد به حالت اوليه اش برميگردد. رشد نوزادان به صورت سريع اما منحني شكل است. به طور طبيعي وزن نوزادان در طي 4 تا 6 ماه اول تولد 2 برابر و تا پايان سال اول تولد 3 برابر مي شود. وزن گيري نوزاد در طي سال دوم بعد از تولد، عموما تحت تاثير وزن هنگام تولد است. قد نوزادان در طي سال اول تولد 50 درصد افزايش مي يابد و تا پايان 4 سالگي 2 برابر مي شود. چربي كل بدن در طي 9 ماه اول تولد به سرعت افزايش مي يابد و سپس در طي دوران كودكي حجم چربي رو به افزايش متوقف مي شود. حجم كل آب بدن در طول دوران نوزادي تا 70 درصد و در طي يك سال اول از 42 درصد به 32 درصد كاهش مي يابد. حجم معده نوزاد در طي يك سال اول تولد از 10 تا 20 ميلي ليتر به 200 ميلي ليتر افزايش مي يابد تا نوزاد بتواند حجم بيشتري غذا را در هر بار بخورد و تعداد دفعات تغذيه اي نوزاد كاهش مي يابد، تا پايان ماه اول حتي كمتر از اسيد معده بزرگسالان مي گردد. زمان تخليه معده عموما آرام است، اما به حجم غذا و تركيب غذاي خورده شده نيز بستگي دارد. هرچند ترشح پپسين معده در طول 3 ماه اول تولد كم است، اما تاثيري بر روي حجم پروتئين نخواهد گذاشت.

ميزان جذب چربي در نوزادان متفاوت است، چربي شير انسان به راحتي جذب مي شود ولي سر شير به ميزان كمي جذب مي شود و ميزان دفع آن از مدفوع 20 تا 48 درصد است. چربي اي كه در شيرخشك وجود دارد نيز به راحتي جذب مي شود. شير انسان حاوي دو نوع ليپاز است، يكي از آنها، كه اثر مغذي در تغذيه نوزاد ندارد ولي براي حفظ ساختار ليپيد شير ضروري است، از شكستن ليپيد شير به قسمتهاي كوچكتر ايجاد مي شود. ليپاز ديگر، -Bile Stimulated lipase- نام دارد، از هيدروليز تري گليسيريد به سه اسيد چرب و گليسرول ايجاد مي شود. جذب و گوارش چربي ها از راه دهان و دستگاه گوارش نوزاد صورت مي گيرد. ليپازهاي دستگاه گوارش اسيدهاي چرب بلند زنجيره را هيدروليز مي كنند.بيشتر تري گليسريدهاي بلند زنجيره به صورت هيدروليز نشده از روده كوچك عبور مي كنند و توسط ليپاز پانكراس شكسته مي شوند. نمكهاي صفراوي به هضم چربي ها در روده كوچك كمك كنند.

ميزان فعاليت آنزيمهاي موثر در هضم دي ساكاريدها در هفته 28 تا 32 به سطح فعاليت اين آنزيمها در بزرگسالان مي رسد. فعاليت لاكتاز (آنزيم موثر در هضم دي ساكاريدهاي شير) در زمان تولد به سطح اين آنزيم در بزرگسالان مي رسد، در حالي كه آميلاز پانكراس كه مسئول هضم نشاسته است، در طي 6 ماهه اول نشاسته مصرف كند، فعاليت آميلاز موجود در بزاق افزايش يافته و عمدتا هضم كولوني را جبران مي كند.

نوزادان كليه هاي كارا ولي نارس از نظر سايز و قدرت كنترل دارند كه در هفته هاي اول پس از تولد، بالغ مي شوند. كليه ها در 6 ماه اول پس از تولد از نظر سايز 2 برابر و در يك سال اول پس از تولد از نظر وزن 3 برابر مي شوند. فيلتراسيون گلومرولي در طي 9 ماه اول پس از تولد در نوزادان كمتر از ميزان نرمال آن در دوران كودكي و بزرگسالي است كه به علت نازك بودن سلولهاي پوشاننده اطراف گلومرول در اين زمان مي باشد. در دوره نئوناتال توانايي ساختن اسيداوريك و مواد محلول در ادرار اغلب كم مي شود. ظرفيت كليه ها در اين دوران در حد 700mhOsm/l مي باشد ولي بعضي از نوزادان ظرفيت كليه اي معادل بزرگسالان دارند.(1200-1400mOsm/l). در طي 6 هفته اول، ظرفيت كليه اي نوزادان به اندازه بزرگسالان مي شود. عملكرد كليه در نوزادان نرمال تازه به دنيا آمده اغلب مناسب است، هرچند كه مشكلات كليوي در نوزاداني با اسهال يا نوزاداني كه شيرخشك مصرف مي كنند بيشتر است.

نياز به مواد مغذي

مواد مغذي مورد نياز كودك صرف رشد، تامين انرژي ، نياز متابوليك پايه و مصرف و ذخيره مواد مغذي مي شود. مطالعات آزمايشي ميزان پايه نياز به مواد مغذي بسته به نياز كودك دارد. ميزان روزانه مواد دريافتي (DRIs) براي نوزادان،در جدول 1-8 آورده شده است.

-انرژي

نوزاد ترم كه از شير مادر براي رفع گرسنگي تغذيه مي كند و يا نوزاداني كه از طريق شيرخشك تغذيه مي شوند، ميزان مواد دريافتي شان براي تامين انرزي مورد نياز مناسب است. يكي از راههاي موثر براي پايش كافي بودن ميزان دريافتي نوزاد به منظور تامين انرژي ، استفاده از جداول پايش رشد است كه شامل سنجش وزن، قد و نسبت وزن به قد بر اساس سن است. توجه به اين جداول در شكل 6،7،9،10 نشان داده شده است. توجه به اين نكته كه در طول سال اول زندگي يك صعود يا نزول دوره اي در رشد ممكن است اتفاق بيافتد، ضروري است.

اگر نوزادي شروع به كاهش وزن كرد، نبايد وزن او را افزايش و كاهش بدهيم بلكه بايد از طريق كنترل انرژي دريافتي از مواد مغذي مصرفي وزن او را به درستي و با دقت مانيتور نماييم. اگر رشد قدي كاهش يافت و يا متوقف شد، بايد نوزاد از نظر سوء تغذيه و يا بيماريهاي پنهان مورد بررسي قرار گيرد.

نوزاداني كه با شير خشك تغذيه مي شوند، كيلوكالري بيشتري از انرژي را به وزن خود و نوزاداني كه با شيرخشك تغذيه مي كنند بيشتر است و اين امر به علت افزايش حجم بدن به ازاي دريافت پروتئين بالاست هرچند كه هيچ فايده اي در افزايش سريع وزن وجود ندارد.

-پروتئين

پروتئين براي ترميم بافتي و رشد ضروري است. نياز به پروتئين براي رشد در كودكان بر حسب كيلوگرم وزنشان بيشتر از بزرگسالان است، مقدار توصيه شده براي پروتئين مصرفي بر پايه ساختار شير انسان است و به نظر مي رسد كه ميزان كارايي شير مادر 100 درصد است.

نوزادان درصد بيشتري از آمينواسيدها خصوصا آمينواسيدهاي اساسي را نسبت به بزرگسالان نياز دارند. هيستيدين يك آمينواسيد مهم و ضروري براي نوزادان است، اما در بزرگسالي ارزشي ندارد. تيروسين، سيستين و تورين نيز براي نوزادان نارس ضروري اند. نوزاداني كه شيرخشك آنها به علت رژيم طولاني مدت براي درمان اسهال رقيق مي شود و يا نوزاداني كه آلرژي غذايي دارند، ممكن است مقادير ناكافي پروتئين را دريافت كنند.

-ليپيد

براي نوزادان كوچكتر از يك سال مصرف 30 گرم ليپيد در هر روز توصيه مي شود كه اين مقدار ليپيد در شير مادر و نيز شيرخشكها موجود است. اگر مقدار چربي دريافتي از اين حد كمتر باشد، ميزان انرژي دريافتي نوزاد نيز كاهش مي يابد. شير مادر حاوي چربي هاي ضروري نظير لينولئيك اسيد و لينولنيك اسيد است كه از اسيدهاي بلند زنجيره آراكنوئيك اسيد و DHA مشتق مي شوند و به مقدار زياد در شبكيه چشم و مغز وجود دارند. بسياري از شيرخشكها حاوي لينولئيك اسيد و لينولنيك اسيد هستند كه ار آنها AA و DHA مشتق مي شود.

-كربوهيدراتها

در طول دوره نوزادي 30 تا 60 درصد انرژي نوزاد بايد از طريق كربوهيدراتها فراهم شود. 37 درصد انرژي موجود در شير انسان و 40 تا 50 درصد انرژي موجود در شيرخشك از لاكتوز يا ساير كربوهيدراتها مشتق مي شود. اما بعضي از نوزادان توانايي تحمل لاكتوز را ندارند و نياز به يك رژيم خاص دارند.

بوتوليسم در دوره نوزادي بر اثر اشپور كلوسترديوم بوتوليسم كه در شيشه هاي جوشانده نشده توليد سم مي كند، ايجاد مي شود. عسل و شهد دانه ها كه غذاهاي خانگي اند. تنها منابع حاوي بوتوليسم اند كه در رژيم غذايي كودكان يافت مي شوند. اسپورهاي بوتوليسم در مقابل گرما مقاوم اند و با روشهاي معمول پاستوريزه كردن از بين نمي روند. به همين دليل عسل و شهد دانه ها نبايد به كودكان زير 1 سال داده شود، زيرا آنها ايمني كافي نسبت به اسپورهاي بوتوليسم را ندارند.

-آب

آب بدن نوزاد از طريق پوست، شش ها و ادرار تبادل مي شود و مقداري نيز صرف رشد نوزاد مي گردد. سازمان NRC ميزان 1.5 ml/Kcal آب را در هر روز توصيه كرده است. ار آنجايي كه حجم ادراري نوزادان نسبت به بزرگسالان و كودكان كمتر است، شايد آنها به درستي توانايي تنظيم آب بدن را نداشته باشند. به طور كلي شير مادر و شيرخشك هر دو آب مورد نياز بدن نوزاد را تامين مي كنند، اما وقتي شيرخشك جوشانده مي شود، آب آن كم و مواد موجود در آن متراكم مي شود. بنابراين شير جوشيده و يا شيرخشك جوشانده شده به تنهايي تامين كننده آب بدن كودك نمي باشند. در هواي خيلي گرم يا نيمه مرطوب و يا در شرايطي مثل اسهال و استفراغ كه حجم آب دفعي افزايش مي يابد، ممكن است نوزادان به آب بيشتري احتياج داشته باشند. نوزادان بايد پيوسته از نظر ميزان الكتروليتهاي موجود در آب مونيتورينگ شوند. كمبود آب در بدن بيماري Hypernatremic dehydration ايجاد مي كند و از آنجايي كه پتانسيل ابتلا به اين بيماري در بدن وجود دارد، بايد نوزاد را مورد مانيتورينگ قرار داد.

مسموميت با آب كه در Hyponatremia ايجاد مي شود، سبب كاهش آرامش، تهوع، اسهال، استفراغ و پولي اوريا يا اوليگوريا و نيز صرع مي گردد. اين موضوع در شرايطي كه آب جايگزين شير مي شود و يا شير خشك به صورت رقيق تهيه مي گردد، ممكن است ايجاد شود.

مواد معدني

-كلسيم

در گذشته دستور RDA براي مصرف روزانه كلسيم 800-400 ميلي گرم براي نوزاداني بود كه با شير گاو يا شير خشك تغذيه مي كردند كه 30-25 درصد مواد دريافتي را تشكيل مي داد. اما اين مقدار براي نوزاداني كه با شير مادر تغذيه مي كنند فراهم نمي شود و آنها تنها 2 سوم اين مقدار را دريافت مي كنند. طبق دستور جديد َة ميزان كلسيم دريافتي روزانه 210 ميلي گرم براي نوزادان 12-7 ماهي كه با شير مادر تغذيه مي كنند، مي باشد.

-آهن

نوزادان full-term براي رشد تا 2 برابر وزن هنگام تولد خود، ذخيره آهن دارند. اين افزايش وزن در سن 4 ماهگي در اين نوزادان اتفاق مي افتد ولي در نوزادان پره مچور اين رشد زودتر بوجود مي ايد. ميزان آهن دريافتي توصيه شده براي هر فرد با توجه به سن، شرايط رشدي و ميزان ذخيره آهن او متفاوت است. در سن 6-4 ماهگي ممكن است يك روند منفي در ذخيره آن نوزادان به وجود بيايد و ذخيره آهن آنها در سن 9-6 ماهگي كاهش مي يابد. آهن موجود در شير مادر بسيار ناپايدار و كم است، به همين دليل چه كودكاني كه با شير مادر تغذيه مي كنند و چه كودكاني كه با شير خشك تغذيه مي كنند بايد در سنين 6-4 ماهگي مكمل آهن مصرف كنند.

كمبود آهن يا آنمي ناشي از فقر آهن در كودكان شايع است. مطالعات اخير نشان داده كه ميزان فقر آهن در كودكان 2-1 سال ساكن آمريكا 9 درصد و آنمي ناشي از فقر آهن 3 درصد است. سطح آهن بدن كودكاني كه در تمام سال اول زندگي با شير مادر تغذيه مي كنند، كمتر از كودكاني است كه شير خشك با مكمل آهن مصرف مي كنند. نتنها شير فاقد آهن كافي است، بلكه در آن موادي وجود دارد كه مانع ذخيره آهن مي شوند.

-روي

نوزادان تازه متولد شده به يك رژيم حاوي روي نياز دارند، روي شير مادر بهتر و بيشتر از روي شيرخشك مي باشد. شير مادر و شيرخشك 3/0 تا 5/0 ميلي گرم در هر روز به ازاي هر كيلوگرم وزن را در طول سال اول زندگي فراهم مي كند، ساير غذاها، در طول سال دوم زندگي مي توانند ميزان روي مورد نياز بدن را تامين كنند.

-فلورايد

وجود فلورايد براي رشد دندانها و استحكام آنها ضروري است و ميزان دريافت روزانه آن بايد 4 تا 1000 ميلي گرم باشد. شير مادر حاوي ميزان بسيار كمي از فلورايد است. در طول دوره نوزادي مكمل هاي غذايي، آبهايي كه به آنها فلورايد اضافه شده و نيز آب ميوه هاي حاوي فلورايد مي توانند منابع فلورايد را تامين كنند. توصيه مي شود كه نوزادان بزرگتر ميزان 3/0 ميلي گرم فلورايد مصرف كنند.

ويتامين ها

شيرخشكهاي مخصوص نوزادان حاوي ويتامين هاي ضروري باشد. شير هاي هموژنيزه شده گاو براي نوزادان بزرگتر مصرف مي شوند، غني از ويتامين D هستند ولي ويتامين C كمي دارند.

-ويتامين D

شير مادر غذايي كامل است، لاكتات شير مادر همه ويتامين ها به جز ويتامين D را تامين مي كند و تنها حاوي 40-50 IU/L ويتامين D است. نوزاداني كه با شير مادر تغذيه مي شوند بايد مكمل ويتامين D دريافت كنند و يا به ميزان 30 دقيقه در هفته بدون لباس و 2 ساعت با لباس(بدون كلاه) در معرض آفتاب قرار بگيرند. بيماري ريكتر در نوزاداني كه صرفا با شير مادر تغذيه شده اند و نيز نوزاداني كه در معرض نور آفتاب قرار نگرفته اند، مشاهده شده است.

- ويتامين B12

شير حاوي لاكتات مادر نمي تواند حاوي ميزان كافي ويتامين B12 باشد، خصوصا در مادراني كه رژيم طولاني مدتي را قبل و در طول حاملگي رعايت مي كنن. همچنين كمبود ويتامين B12 در نوزاداني كه از شير مادران حاوي آنمي Pernicious تغذيه مي كنند نيز ديده مي شود.

- ويتامين K

بايد به ميزان ويتامين K مورد نياز نوزادان توجه خاصي شود. كمبود ويتامين K ممكن است خونريزي ها و يا بيماريهاي هموراژيك نوزادان را ايجاد كند. اين شرايط بيشتر در نوزاداني كه با شير مادر تغذيه مي شوند بيشتر است، زيرا شير مادر تنها حاوي 15 ميكروگرم در هر ليتر است ولي شير گاو و شيرخشك 4 برابر شير مادر ويتامين K دارند. تمام شيرخشكها حاوي حداقل 4 ميكروگرم ويتامين K به ازاي هر 100kCal شيرخشك هستند. بسياري از رفرنسها بيان كرده اند كه به تمام نوزادان بعد از تولد بايد تزريق ويتامين K صورت گيرد. اما مطالعات قبلي بيان كرده اند كه تزريق ويتامين K ريسك ابتلا به لوكميا و سرطان را بيشتر مي كند.

دريافت ويتامين ها و مواد معدني در دوره نوزادي بايد به دقت مورد حمايت و بررسي قرار گيرد. نوزاداني كه شيرخشك مصرف مي كنند به ندرت نيازمند تغذيه مكمل براي تامين ويتامين ها و مواد معدني مورد نيازشان هستند. نوزاداني كه با شير مادر تغذيه مي شوند تا ماه دوم تولد نيازمند مكمل ويتامين D و تا سن 4تا 6 ماهگي نيازمند مكمل آهن مي باشند. كودكاني كه با شيرهاي هموژنيزه تغذيه مي شوند، نيازمند منابع غدايي غني شده با ويتامين C هستند.